半月谈记者 黄江林
在人口流动日益频繁的当下，跨省异地就医直接结算一直有着很高的群众呼声。国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(以下简称《通知》)，持续深化跨省异地就医直接结算改革，破解异地就医备案不便捷等堵点、难点问题。
新规新政
(资料图)
在相关部门推动下，近些年，跨省异地就医直接结算政策从住院拓展到普通门诊，又拓展到门诊慢特病，相关工作取得了较大突破。然而，随着改革进入深水区，原有医保结算政策不统一、业务流程不规范、业务协同不及时等问题更加凸显。
《通知》明确跨省异地就医直接结算“十四五”的目标任务，2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
《通知》进一步统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
哪些参保人员可以申请跨省异地就医直接结算以及如何进行结算?《通知》进一步扩大了异地就医备案的人群范围，并将其细分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员。值得关注的是，因工作、旅游等原因在异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员也明确包含在备案人员内。
同时，跨省异地就医直接结算流程也更加清晰便捷。《通知》明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程;明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。
中央党校(国家行政学院)社会生态部教授胡颖廉认为，这表明跨省异地就医结算已几乎扩围至每一名有外出就医需求的参保人，对破解群众异地就医堵点、难点具有重要意义。
医务工作者在扫描电子医保卡 鞠焕宗 摄
推动政策落地见效
推进跨省异地就医直接结算是一项复杂的系统工程，新规释放诸多政策红利的同时，面临的挑战也不小，推动政策落地见效还有许多工作要做。
天津市医疗保障局副局长高连欢认为，异地就医直接结算对各地信息系统的响应速度和数据处理能力要求较高，由于各地系统信息化程度不同，受到网络带宽、数据存储和运行速度等限制，部分省市在异地就医刷卡结算时会出现网络不稳定的问题。
相较而言，普通门诊及门诊慢特病比住院直接结算难度更大。《通知》提到，2025年底前实现普通门诊跨省联网定点医药机构数量翻一番的目标，对各层级医保系统的网络通畅率与系统稳定性提出了更高要求。
此外，一些不法分子利用系统漏洞，瞄准医保异地审核难等短板，实施异地骗保流水线作业，给医保基金安全运作带来较大风险隐患。在高压打击态势下，一些骗保行为花样不断翻新。随着跨省异地就医直接结算范围扩大，监管能力需要进一步升级。
受访人士认为，为尽快让跨省就医患者享受到政策便利，各地各部门应强化责任意识和全局意识，从顶层设计和操作层面，回应上述挑战，为政策落地打通最后一公里。
高连欢建议，各省区市在建设规划本地医保信息系统时，应更加注重提升异地就医直接结算系统模块的服务能力，提高系统响应率和运行速度。同时，各省区市间应建立业务协同和应急问题处理机制，推进各地异地就医结算政策、经办管理、系统运行等业务信息共享。
基层干部认为，应建立完善跨区域的协查工作机制，推动大数据技术向医保监管全面赋能，构建智能监控“防火墙”，促进异地就医结算基金监管法治化、专业化、规范化和常态化。
